¿Cuál es el mejor antidepresivo?

¿Funcionan los antidepresivos? Si es así, ¿Cuál es el mejor antidepresivo? Estas dos preguntas se han planteado una y otra vez en las últimas décadas, pero la respuesta sigue siendo esquiva.

La última respuesta a la pregunta de qué antidepresivos son más efectivos y bien tolerados proviene de un artículo de 2018. Publicado en The Lancet, el documento informa de los resultados del mayor metaanálisis realizado hasta la fecha sobre la aceptabilidad y eficacia de 21 tratamientos antidepresivos (1).

¿Cómo saber si funciona un antidepresivo?

En el estudio, la aceptabilidad (es decir, la interrupción del tratamiento), que puede servir de indicador de la gravedad de los efectos secundarios, se determinó midiendo el porcentaje de participantes que abandonaron el tratamiento. La eficacia se determinó midiendo el número de pacientes cuyas puntuaciones de depresión disminuyeron en un 50% o más.

Los autores, Cipriani y sus colegas, examinaron 522 estudios doble ciego -algunos de ellos controlados por placebo (compararon un fármaco con una sustancia inactiva) y algunos eran ensayos cara a cara (compararon un antidepresivo con otro).

En los ensayos participaron 116.477 pacientes (edad media de 44 años; 62% mujeres) que habían sido asignados al azar a uno de los 21 antidepresivos o placebos. Casi la mitad de los estudios habían reclutado pacientes de América del Norte, el 27% de Europa y el 7% de Asia. La mayoría de los participantes padecían un trastorno depresivo mayor moderado o grave. La duración media del tratamiento con antidepresivos fue de 8 semanas. (2)

Los antidepresivos evaluados en estos ensayos clínicos incluyeron:

Agomelatina (Valdoxan), amitriptilina (Elavil), bupropión (Wellbutrin), citalopram (Celexa), clomipramina (Anafranil), desvenlafaxina (Pristiq), duloxetina (Cymbalta), escitalopram (Lexapro), fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Luvox), levomilnacipran (Fetzima), milnacipran (Savella), mirtazapina (Remeron), nefazodona (Serzone), paroxetina (Paxil), reboxetina (Edronax), sertralina (Zoloft), trazodona (Desyrel), venlafaxina (Effexor), vilazodona (Viibryd) y vortioxetina (Brintellix).

Para reducir el sesgo, los autores trataron de utilizar no sólo los datos publicados sino también los no publicados, como los de los registros de ensayos, sobre estos medicamentos. Sin embargo, sólo pudieron hacerlo en el caso de “agomelatina, escitalopram, paroxetina, reboxetina, sertralina, venlafaxina, vilazodona y vortioxetina” (pág. 1365). (2)

Los mejores antidepresivos

En ensayos directos, los resultados mostraron que siete antidepresivos (agomelatina, amitriptilina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, venlafaxina y vortioxetina) eran más eficaces que otros antidepresivos.

Los resultados mostraron que los antidepresivos más aceptables eran la agomelatina, el citalopram, el escitalopram, la fluoxetina, la sertralina y la vortioxetina; los menos aceptables (los que tenían las tasas de abandono más altas) eran la amitriptilina, la clomipramina, la duloxetina, la fluvoxamina, la reboxetina, la trazodona y la venlafaxina. Sólo la fluoxetina y la agomelatina tuvieron menos abandonos en comparación con el placebo.

En el tratamiento del trastorno depresivo grave, todos los antidepresivos examinados fueron más eficaces que el placebo; sin embargo, algunos (escitalopram, paroxetina, mirtazapina, sertralina y agomelatina) se asociaron con una baja tasa de abandono y una alta tasa de respuesta, mientras que otros (trazodona, reboxetina y fluvoxamina) se asociaron con una aceptabilidad y eficacia inferiores.

Tras examinar la aceptabilidad, los autores sugirieron que los antidepresivos agomelatina, vortioxetina y escitalopram se consideraran tratamientos de primera elección para la depresión. (3)

La agomelatina, que parece actuar tanto sobre el sistema de la melatonina como sobre el de la serotonina, no ha sido aprobada por la FDA (tal vez porque varios estudios anteriores llegaron a la conclusión de que la agomelatina tenía un efecto de menor magnitud que otros antidepresivos examinados).

La vortioxetina se considera un modulador de la serotonina y fue aprobada por la FDA en 2013.

El escitalopram, un conocido inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), fue aprobado por la FDA en 2002.

¿Cuál es el mejor tratamiento antidepresivo?

¿El estudio 2018 proporciona la respuesta definitiva a “cuál es el mejor antidepresivo para las personas con depresión”? No exactamente. Para empezar, se centra sólo en los adultos. Una revisión en 2016 de 14 antidepresivos (34 ensayos, 5.260 pacientes) en niños con depresión concluyó que la fluoxetina era la mejor opción para este grupo de edad. (4)

Otra crítica es que los investigadores no examinaron la forma en que los antidepresivos afectan a los subtipos de depresión. (5) El diagnóstico de depresión no dice nada sobre la causa de la misma, escribe Gordon Parker, al igual que un diagnóstico de “falta de aliento importante” no especifica si la falta de aliento es causada por el asma o la neumonía.

¿Por qué importa esto? Porque los tratamientos útiles en algunos subtipos de depresión (por ejemplo, los subtipos con un fuerte componente genético) pueden no ser eficaces en otras formas de depresión (por ejemplo, la depresión asociada a componentes situacionales como la pobreza o el abuso infantil).

En contraste con el punto de vista anterior, en un documento de 2015 se encontró una superposición muy significativa en la forma en que las personas con diferentes subtipos de depresión responden al tratamiento; los autores concluyeron que “los subtipos pueden tener un valor mínimo en la selección de antidepresivos” (pág. 743). (6)

Aparte de los subtipos, otra cuestión es la aplicabilidad de las conclusiones del examen. Un autor sostiene que las conclusiones de este metaanálisis no facilitan la elección de un antidepresivo, dado que los medicamentos más eficaces no son necesariamente los más aceptables, y el más eficaz (amitriptilina) conlleva importantes riesgos de sobredosis. (7)

Otros investigadores, como Parikh y Kennedy, han criticado el método estadístico (metaanálisis en red) utilizado en el estudio, señalando que, si bien tiene muchas ventajas, no permite “un análisis a nivel de cada paciente y, por lo tanto, no puede proporcionar detalles más finos sobre quién podría responder preferentemente o quién podría ser más vulnerable a los efectos secundarios” (pág. 1333). (3)

Reflexiones finales

La elección del tratamiento antidepresivo depende de una serie de factores, algunos de los cuales son específicos del individuo. Incluso un medicamento considerado altamente eficaz puede no funcionar para algunas personas o puede causar efectos secundarios graves. Por lo tanto, es necesario consultar con el médico tratante antes de elegir un antidepresivo.

Dicho esto, el estudio revisado encontró que los antidepresivos agomelatina, escitalopram y vortioxetina son lo suficientemente efectivos y tolerados como para ser considerados un tratamiento antidepresivo de primera línea para la depresión. Los autores señalan que sus conclusiones “representan la base de pruebas más completa de que se dispone actualmente para orientar la elección inicial sobre el tratamiento farmacológico del trastorno depresivo mayor agudo en adultos” (pág. 1366). (2)

Referencias:

1. Moncrieff, J. (2018). What does the latest meta-analysis really tell us about antidepressants? Epidemiology and Psychiatric Sciences, 27, 430-432.

2. Cipriani, A., Furukawak, T. A., Salanti, G., Chaimani, A., Atkinson, L. Z., Ogawa, Y.,…Geddes, J. R. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 391, 1357–66.

3. Parikh, S. V., & Kennedy, S. H. (2018). More data, more answers: picking the optimal antidepressant. The Lancet, 391, 1333-1334.

4. Cipriani, A., Zhou, X., Del Giovane, C., Hetrick, S. E., Qin, B., Whittington, C., . . . Xie, P. (2016). Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. The Lancet, 388, 881-890.

5. Parker, G. (2018). The benefits of antidepressants: news or fake news? The British Journal of Psychiatry, 213, 454-455.

6. Arnow, B. A., Blasey, C., Williams, L. M., Palmer, D. M., Rekshan, W., Schatzberg, A. F.,…Rush, J. (2015). Depression subtypes in predicting antidepressant response: A report from the iSPOT-D trial. American Journal of Psychiatry, 172(8), 743–750.

7. Payne, R. (2018). Antidepressants—new answers, new questions. Prescriber, 29(6), 4.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29804550/

https://www.psychologytoday.com/us/blog/finding-new-home/202006/what-is-the-best-antidepressant

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